FreshPolitik Magazine

Afganistan i la reforma del sistema sanitari. Aquests són els dos fronts que ara mateix té oberts el President Obama, i que poden convertir la seva Presidència en un èxit apoteòsic, o bé en un brutal fracàs. Per què?

L'escalada militar a Afganistan, que suposa l'enviament de 30.000 nous soldats al país centre-asiàtic, ha despertat els recels entre les bases demòcrates i de la seva ala més progressista. En principi, hauria d'alegrar als republicans, però aquests van acabar criticant el pla a l'establir-se una clàusula que diu que en 2011 haurà de començar la retirada. Amb la qual cosa, tenim a l'ala esquerra dels demòcrates i també als republicans pendents del menor indici de fracàs per a llançar-se a la yugular del President.

Un fracàs a l'hora d'establir l'opció pública, sumat a un fracàs a Afganistan, sumirien a Obama en un foc creuat del que segurament no sortiria políticament viu.

Als Estats Units la sanitat no és universal. Hi ha 47 milions de persones sense assegurança mèdica, i per això no han estat pocs els Presidents que han intentat reformar el sistema, assolint tan sols molt petits èxits, o bé rotunds fracassos.

El President republicà Theodore Roosevelt, en el càrrec entre 1901 i 1909, va tornar a presentar-se per tercera vegada al càrrec en les eleccions de 1912 com independent i amb el suport dels reformistes progressistes, però va perdre enfront del demòcrata Woodrow Wilson, qui va assolir derrotar al President republicà Taft.

A partir de 1933, el President demòcrata Franklin Roosevelt (nebot del primer Roosevelt) va desenvolupar el seu centralitzador “New Deal”, per a deixar pas a la seva mort (en 1945) al “Fair Deal” del seu successor, el també demòcrata Harry Truman. Truman, en la seva campanya electoral de 1948, va dir clarament que pretenia establir un sistema universal de salut, però la forta oposició que va collir la idea va dur al trast els seus plans.

Amb el demòcrata Lyndon Johnson (1963-1968), successor de Kennedy, per fi es va assolir un gran avenç, implementant el programa “Medicare” en 1965, que donava segur mèdic a les persones majors de 65 anys i als discapacitats. Ja al febrer de 1974 el republicà Richard Nixon, poc abans de dimitir pel cas Watergate, va signar la “Comprehensive Health Insurance Act” (CHIA) que permetia als treballadors contractar les seves assegurances mèdiques oferides pel govern a través dels seus llocs de treball, a més de la “Employee Retirement Income Security Act” (ERISA). El també republicà Ronald Reagan (1981-1989) va ampliar i va esmenar ambdues lleis en 1985 amb la “Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act” (COBRA), que permetia a alguns treballadors continuar amb la seva assegurança mèdica fins i tot després d'abandonar les seves ocupacions. No obstant això, l'ona neoliberal que va ocupar Washington a partir de la derrota de Carter en 1980 va provocar que les competències sobre la matèria passessin als governs dels Estats, fragmentant i afeblint el sistema de salut.

Va ser el matrimoni Clinton (1993-2001) qui més es va mullar per reformar de dalt a baix el sistema de salut, però d'una manera inadequada en quant a les formes. Bill i Hillary van redactar la llei, i quan va ser lliurada al Senat perquè s'iniciés el debat per a la seva aprovació, aquest va votar en contra de la seva presa en consideració, amb la qual cosa el projecte ni tan sols va entrar en la càmera. Malgrat aquest estrepitós fracàs que acabaria enfonsant la Presidència de Clinton i la seva capacitat legislativa, en 1996 es va aprovar la HIPAA (“Health Insurance Portability and Accountability Act”) que va facilitar als treballadors adaptar el seu segur quan canviessin de lloc de treball, a més de protegir les seves dades sanitàries. Sembla ser que l'impacte d'aquesta mesura va ser brutal. De 1987 amb Reagan a 1997 amb Clinton, el nombre de persones sense assegurança mèdica va ascendir del 12,8% de la població al 15,5%. Després de l'aprovació de la HIPAA de Clinton, en 1997 el nombre de persones sense segur va descendir vertiginosament en només tres anys fins al 13,5%.

El President Bush (2001-2009) va signar la MPDIMA (“Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act”), dedicada a ancians i discapacitats. No obstant això, durant l'Administració de Bush es va destrossar el llegat de Clinton, no només l'econòmic, sinó també el sanitari: de nou va augmentar el nombre de gent sense segur, del 13,5% al 15,4% en 2007. Ja en 2009, tot just jurat el càrrec, el President Obama va signar el “State Children’s Health Insurance Program” (SCHIP) i la “American Recovery and Reinvestment Act” (ARRA), que millorava el sistema sanitari dels nens i donava facilitats per a informatitzar les dades sanitàries dels nord-americans. Després d'això, salvant els errors de Clinton, va donar unes pautes bàsiques perquè congressistes i senadors redactessin un pla de reforma molt ambiciós. “No sóc el primer President que afronta aquesta causa, però estic decidit a ser l'últim”, va afirmar.

Als Estats Units no existeix sanitat pública universal. L'Estat, a través dels programes “Medicaid” i “Medicare”, oferix un sistema de co-pagament a 47 milions de persones pobres, ancians, veterans de guerra, i treballadors dels ferrocarrils, en el qual els beneficiats han de pagar un petit percentatge del cost de la seva assistència mèdica. La resta de la població ha de contractar segurs metges privats, en general a través del seu lloc de treball, amb el que si perden l'ocupació solen quedar-se sense assegurança mèdica, ja que són les empreses les quals en teoria els oferixen i els paguen el segur. En 1993, el 61% de les empreses oferien assegurances mèdiques als seus treballadors, mentre que en 2009 el percentatge havia descendit escandalosament fins al 38%, deixant a milions de persones bé sense segur, o bé amb el pes d'haver de pagar-lo per si sols. A més, el Senador demòcrata per Illinois, Dick Durbin, va afirmar que els assegurats paguen gairebé 1.000 dòlars més a l'any per a pagar la sanitat dels quals no estan assegurats.

Les empreses asseguradores funcionen com un càrtel, es divideixen entre elles el negoci sanitari, arribant a l'extrem de l'Estat de Geòrgia, en el qual una única empresa oferix el 92% de la sanitat de l'Estat, sense tot just oposició alguna. I en el 90% de les grans ciutats no tenen una veritable competència, havent gairebé sempre una sola empresa que ofereix sanitat. Hi ha empreses asseguradores que donen incentius als seus metges en funció del nombre de pacients que rebutgen... Els amplis costos de les assegurances, i la cinisme de les empreses que els oferixen, provoquen que si una persona duu 20 anys pagant el seu segur i li detecten alguna malaltia greu com per exemple càncer, l'asseguradora pugui negar-se a pagar-li el tractament mèdic, sense que el malalt pugui fer gens per reclamar els seus diners. Per això el malalt ha de posar els diners de la seva butxaca, de vegades havent de vendre totes les seves possessions, amb el que o bé no pot acabar el tractament per haver-se quedat sense diners, o bé es morirà de fam quan surti de l'hospital per no tenir treball, ni casa, ni un dòlar en el seu compte corrent. Podrà recórrer als programes públics, però solament si és prou pobre per a rebre'ls.

El 15% de la població no pot o prefereix no pagar una assegurança mèdica, el que suposa 47 milions de persones que en un moment donat poden quedar-se sense no-res si els afecta una malaltia greu. Els republicans afirmen que qui no té segur mèdic és perquè no vol. Un estudi de la Fundació Kaiser, el Fons Commonwealth i The New York Times va arribar a la conclusió que d'aquests 47 milions de ciutadans, 30 milions no poden permetre-se'l, 6 milions no volen contractar-lo, i 11 milions ni tan sols saben que poden beneficiar-se de la sanitat pública a través dels programes “Medicaid” i “Medicare”, dels quals es beneficia el 27% de la població. Per altra banda, el 53% dels habitants té un segur a través del seu lloc de treball, i el 5% restant ho tenen contractat sense l'ajuda de la seva empresa, gràcies, per descomptat, al seu alt nivell de renda.

Quant a les races, els més perjudicats són els hispans. La proporció de gent sense assegurar arriba a el 32% entre aquest grup, el 19% entre els negres, el 16% entre els asiàtics i el 10% entre els blancs. Podria dir-se llavors que la reforma sanitària d’Obama beneficia a tota la població, però en major proporció beneficiaria encara més a les minories ètniques.

En total, Estats Units gasta més que cap altre país en sanitat, arribant a el 17% del seu PIB, el que suposa 1,9 bilions d'euros anuals. En 2007 el Govern es va gastar 7.500 dòlars per cada ciutadà, i es calcula que a aquest ritme, en 2017 la sanitat ocuparà el 19,5% del PIB. Però encara així, l'esperança de vida dels seus ciutadans arriba de mitjana als 78 anys, mentre que a Espanya és de 80. I per a donar altra dada escandalosa, dir que la mortalitat infantil nord-americana està a l'altura de Bielorússia, l'última dictadura europea sotmesa al jou del President Lukashenko, i és superior, que la de Cuba. Obama va afirmar: “Som l'única democràcia sobre la Terra, l'única nació rica que permet aquest tracte per a milions dels seus ciutadans.”

Un gràfic del diari ElMundo publicat el 24 de juliol passat, i basat en informes de l'Organització Mundial de la Salut i de la revista Times posa el següent exemple. Per a jove sa i esportista, la seva assegurança mèdica li costaria cada mes uns 275 euros. Un part li costarà uns 2.000 euros, una operació d'apendicitis uns 2.520 euros, i una simple visita a urgències uns 140 euros. Aquest import ho haurà de pagar de la seva butxaca. Però si no tingués assegurança mèdica, el part li costaria 12.000 euros més, arribant als 14.000; l'operació d'apendicitis 10.000 euros més, arribant a els 12.600 euros; i la visita a urgències pot costar-li el sou d'un mes, sobrepassant els 1.200 euros, 960 euros més que si no tingués segur.

Els Estats del sud són els més perjudicats per l'actual sistema, mentre que els estats del nord-est són els quals menys. Minnesota, Wisconsin, Iowa, Pennsylvania, Hawaii, Massachusetts, Connecticut i Maine tenen entre un 8,3% i un 10% d'habitants sense assegurar. Alaska, Oregón, Montana, Califòrnia, Nevada, Utah, Arizona, Colorit, Nou Mèxic, Texas, Oklahoma, i tot el sud-est del país exceptuant Alabama i Tennessee són els més perjudicats, amb una taxa d'entre el 15,4% i el 24,4% d'habitants sense assegurar. La resta del país, en un cinturó que va des de l'estat de Washington fins a Nova Jersei, i des de Michigan fins a Alabama, es troba en un terme mig, amb una taxa d'entre el 10% i el 15,4%. Els dos estats amb un nombre més alt de gent sense cobertura sanitària són Texas i Nou Mèxic, amb un 24,4% i un 22% respectivament.

Els casos més notoris de sistemes sanitaris més avançats són els de Minnesota, Massachusetts i Connecticut. A Massachusetts es va aprovar en 2006 el “Health Reform Statute”, mentre que a Connecticut es va aprovar el passat juliol un pla anomenat “SustiNet”, que pretén arribar a donar cobertura sanitària al 98% dels seus habitants en 2014. Nova Jersei, per la seva banda, en lloc de donar cobertura a tots els seus habitants ha optat per reemborsar algunes quantitats de diners gastades pels ciutadans en serveis mèdics.

En altres estats s'han fet referèndums per a reformar el sistema sanitari, com en 1994 a Califòrnia, en 2000 en Massachusetts i en 2002 en Oregón, però tots ells van ser rebutjats. No obstant això, a nivell local San Francisco ha estat pionera a l'oferir assistència a alguns grups de ciutadans sense cobertura, un pla conegut com “Healthy San Francisco”.

Dues fonts d'informació primordials per a conèixer què pretén el President són la pàgina Web de la Casa Blanca i el discurs donat per Obama davant la sessió conjunta del Senat i la Càmera de Representants el 10 de setembre passat, on va destruir els falsos mites que corren sobre el seu projecte, va aclarir que ho duria endavant amb el suport dels republicans o sense ell (“El temps de joc ha quedat enrere i ha arribat el moment de passar a l'acció. No penso perdre el temps amb qui han calculat que matar aquesta llei és més profitós políticament que intentar millorar-la.”), i on va respondre amb un fred “això no és cert” quan un congressista republicà per Carolina del Sud, Joe Wilson, li va cridar “menteixes!” a la meitat del seu discurs. Sota el nom de “The Obama plan: Stability & Security for all Americans”, la Casa Blanca explica resumidament el que pretén:
“Donarà més seguretat i estabilitat a aquells que tenen segur mèdic. Donarà cobertura a qui no ho tinguin. I reduirà el cost en sanitat de les nostres famílies, els nostres negocis i el nostre govern.

1 . Acabarà amb la discriminació contra gent amb condicions (malalties) preexistents.
2 . Impedirà a les companyies asseguradores que deixin de donar cobertura quan la gent està malalta i la necessitin més que mai.
3 . Millorarà les condicions de pagament perquè la gent no s'arruïni quan està malalta.
4 . Eliminarà recàrrecs extra per a tractaments preventius com mamografíes, vacunes contra la grip i tests de diabetis per a millorar la sanitat i estalviar diners.
5 . Protegirà el “Medicare” per a ancians i eliminarà les fugides de cobertura en la prescripció de medicaments.

1 . Crearà un nou mercat d'assegurances “Exchange”que permeti a persones sense segur i petits empresaris comparar ofertes i contractar sanitat a preus competitius.
2 . Oferirà nous crèdits per a ajudar a la gent a contractar un segur i ajudar als petits empresaris a cobrir als seus treballadors.
3 . Oferirà una opció de segur metge públic “public option” per a cobrir als no assegurats que realment no puguin aconseguir una cobertura assequible.
4 . Oferirà una nova i més barata cobertura a través d'un “banc nacional d'alt risc” -“national high risk pool” per a protegir de la ruïna a persones amb condicions preexistents abans que es creu el Exchange.

1 . No augmentarà ni un centau el dèficit.
2 . Crearà una comissió independent de doctors i experts mèdics per a identificar el balafiament, el frau i els abusos en el sistema sanitari.
3 . Ordenarà projectes de reversió de les males pràctiques metgesses enfocats que puguin ajudar als doctors a posar als seus pacients en primer lloc i per sobre de tot, no a practicar la medicina defensiva.
4 . Exigirà als empresaris a assegurar als seus empleats i insistirà que els ciutadans que puguin assumir-lo contractin assegurances mèdiques perquè cadascun compleixi la seva part del pla.”

A través de les premisses anteriorment vistes, Obama va deixar en mans de congressistes i senadors l'elaboració del pla de reforma. Tres comitès del Congrés i dos del Senat van aprovar cadascun el seu projecte. Quant a la Càmera de Representants, el 17 de juliol els comitès de Mitjans i Arbitris i el d'Educació i Treball van aprovar el pla d’Obama amb 25 i 21 esmenes cadascun, mentre que el 31 de juliol ho feia el Comitè d'Energia i Comerç amb altres 21 esmenes. Mentrestant en el Senat, el Comitè de Salut, Educació, Treball i Pensions va aprovar un pla distint el 15 de juliol, al mateix temps que el 13 d'Octubre feia el mateix el Comitè de Finances.

Una vegada aprovats aquests plans, els líders dels tres comitès de la Càmera de Representants, al costat de la líder d'aquesta càmera, Nancy Pelosi, van fusionar els tres projectes i el pla resultant va ser sotmès a votació en el Congrés el 7 de Novembre, assolint 220 vots a favor (amb el vot d'un republicà d'origen asiàtic) i 215 en contra (amb el vot en contra de trenta-sis demòcrates). I quant al Senat, els líders d'ambdós comitès es van reunir amb el líder de la càmera, Harry Reid, per a fusionar els seus dos projectes i sotmetre'ls també a votació. El 21 de Novembre els demòcrates van assolir els 60 vots necessaris per a aprovar la presa en consideració del projecte i el seu posterior debat, atraient-se el suport dels seus dos senadors més díscols, la demòcrata Blanche Lincoln de Arkansas i l'independent Joe Lieberman de Connecticut, antic candidat a la Vicepresidència amb Al Gore. L'única Senadora republicana que està ajudant a Obama en la reforma és Olympia Snowe, de Maine.

El que queda per davant a partir d'ara és un procés complex. El projecte que s'està debatent en el Senat ha de ser aprovat per 60 dels 100 senadors. Després de la mort del Senador Ted Kennedy a l'agost passat, els demòcrates tenen 59 escons, i Joe Lieberman i Blanche Lincoln van per lliures. Si Obama assolís conquistar a aquests dos últims i a la Senadora Olympia Snowe, la reforma sanitària quedaria aprovada en el Senat. Encara que si aquesta es votés després del 19 de gener, el seient de Ted Kennedy quedaria ocupat, i podrien prescindir d'algun dels tres vots esmentats.

Si el projecte de reforma fos aprovat en el Senat per 60 vots, hauria de fusionar-se amb l'aprovat en la Càmera de Representants al novembre. El resultant tornaria a ser sotmès a votació en ambdues càmeres, i si queda definitivament aprovat, entraria en vigor una vegada el President Obama estampés la seva signatura en ell. Just en aquest moment, el primer President negre dels Estats Units tornaria a fer Història, ratificant una llei que cap dels seus antecessors des de fa 220 anys ha assolit dur endavant.

Aprovació / Projectes	Càmera de Representants	Senat
Aprovats entre el 15 de juliol i el 13 d’octubre ↓	Votació al Comité de Medios y Arbitrios ↓	Votació al Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones ↓
	Votació al Comité d’ Educació i Treball ↓
	Votació al Comité d’ Educació i Treball ↓	Votació al Comité de Finances ↓
	Votació al Comité d’Energia y Comerç ↓	Votació al Comité de Finances ↓
FUSIÓ EN DOS ↓	Fusión de los tres proyectos ↓	Fusión de los dos proyectos ↓
Aprovació necessària per ambdues càmeres legislatives. ↓	Aprovat el pla fusionat (“AHCAA”) el 7 de novembre por 220 vots a favor enrfont a 215 en contra. ↓	Aprovada la pressa en consideración el 21 de novembre. (“PPACA”). L’ aprovació final requereix 60 vots. ↓
FUSIÓ EN UN ↓	Fusió del pla de la Càmera amb el pla del Senat ↓
Pla final únic. Aprovació necessària a les dues cámaras ↓	Última votació a la Càmera ↓	Última votació al Senat ↓
Últim requisit formal ↓	Enviament del pla definitiu de reforma sanitària a la Casa Blanca ↓
SIGNATURA DEL PRESIDENT	Barack Obama signa la llei. La Reforma Sanitària entra en vigor.

El pla aprovat el 7 de novembre a la Càmera de Representants duu el nom de “Affordable Health Care for America Act” (“AHCAA”), mentre que el pla que s'està debatent ara mateix en el Senat després de la seva presa en consideració duu el nom de “Patient Protection and Affordable Care Act” (“PPACA”). Alguns punts en els quals coincideixen ambdós projectes són els següents:

1 . Expandir el “Medicaid” en un 133% sobre el límit actual de pobresa (Senat) o en un 150% (Càmera de Representants).
2 . Establir canvis en les assegurances mèdiques, i subsidiar aquells que es creuen fins a per sobre del 400% del límit de pobresa.
3 . Crear algun tipus d'opció pública dintre del nou mercat (“Exchange”).
4 . Oferir crèdits a certes petites empreses (les de menys de 25 treballadors) que ofereixin segur mèdic als seus treballadors.
5 . Multar als empresaris que no ofereixin segur mèdic als seus treballadors.
6 . Multar als ciutadans que no vulguin contractar una assegurança mèdica.
7 . Oferir un nou i voluntari programa d'assegurances mèdiques de llarga durada.

No obstant això, ambdues càmeres difereixen a l'hora d'establir la despesa i les persones a les quals beneficien els seus plans. El pla del Senat donaria cobertura a 31 milions de persones que no tenen segur, gastant 850 bilions de dòlars, reduint el dèficit en 130 bilions la primera dècada i un 0,25% del PIB en la segona. El pla del Congrés, per la seva banda, cobriria a 36 milions de persones, gastant 1.050 bilions de dòlars, reduint el dèficit en 138 bilions en la primera dècada, i reduint mínimament el dèficit en la segona.

A la vista està que s'ha recorregut un llarg camí fins a arribar a la posició a la qual ara mateix es troben els Estats Units d'Amèrica, i estan a uns pocs passos d'assolir una reforma històrica. Potser no sigui perfecta, però com va dir el neo-institucionalista Herbert Simon en la seva teoria de la racionalitat limitada, no cal buscar el projecte perfecte, sinó el qual sigui bo. El perfecte sempre és inviable.

Sergio M. Cotos, estudiant de 3º any de Ciències Polítiques - UB
FreshPolitik Magazine · Número 6