LA REFORMA
SANITARIA DE OBAMA:
AHORA O NUNCA

 

Sergio M. Cotos
FreshPolitik Magazine · Número 6

    Afganistán y la reforma del sistema sanitario. Esos son los dos frentes que ahora mismo tiene abiertos el Presidente Obama, y que pueden convertir su Presidencia en un éxito apoteósico, o bien en un brutal fracaso. ¿Por qué?

    La escalada militar en Afganistán, que supone el envío de 30.000 nuevos soldados al país centro-asiático, ha despertado los recelos entre las bases demócratas y de su ala más progresista. En principio, debería alegrar a los republicanos, pero éstos acabaron criticando el plan al establecerse una cláusula que dice que en 2011 deberá comenzar la retirada. Con lo cual, tenemos al ala izquierda de los demócratas y también a los republicanos pendientes del menor indicio de fracaso para lanzarse a la yugular del Presidente.

     Con la Reforma Sanitaria ocurre tres cuartos de lo mismo. Los republicanos han afilado sus cuchillos y tachan a Obama de socialista, un insulto muy grave en Estados Unidos, y no pocos ciudadanos califican su plan de nacionalsocialista, acompañando las críticas y manifestaciones callejeras con fotos de Obama caracterizado con el bigotito de Adolf Hitler. La llamada “opción pública”, que pretende competir con las empresas privadas en el campo sanitario, divide no sólo a republicanos y demócratas, sino también a los demócratas mismos entre su ala izquierda y su ala moderada. Un plan con opción pública radicalizaría aún más a la oposición, mientras que la aprobación de un plan sin dicha opción desencadenaría un bombazo que derrumbaría gran parte de las opciones de Obama de ganar la reelección en 2012. Además, en Noviembre de 2010, dentro de once meses, hay elecciones legislativas que pueden hacer retroceder las mayorías absolutas que los demócratas gozan tanto en el Senado como en la Cámara de Representantes.

      Un fracaso a la hora de establecer la opción pública, sumado a un fracaso en Afganistán, sumirían a Obama en un fuego cruzado del que seguramente no saldría políticamente vivo.

 

El enésimo intento por universalizar la sanidad

    En Estados Unidos la sanidad no es universal. Hay 47 millones de personas sin seguro médico, y por ello no han sido pocos los Presidentes que han intentado reformar el sistema, logrando tan sólo muy pequeños éxitos, o bien rotundos fracasos.

    El Presidente republicano Theodore Roosevelt, en el cargo entre 1901 y 1909, volvió a presentarse por tercera vez al cargo en las elecciones de 1912 como independiente y con el apoyo de los reformistas progresistas, pero perdió frente al demócrata Woodrow Wilson, quien logró derrotar al Presidente republicano Taft.

    A partir de 1933, el Presidente demócrata Franklin Roosevelt (sobrino del primer Roosevelt) desarrolló su centralizador “New Deal”, para dejar paso a su muerte (en 1945) al “Fair Deal” de su sucesor, el también demócrata Harry Truman. Truman, en su campaña electoral de 1948, dijo claramente que pretendía establecer un sistema universal de salud, pero la fuerte oposición que cosechó la idea llevó al traste sus planes.

    Con el demócrata Lyndon Johnson (1963-1968), sucesor de Kennedy, por fin se logró un gran avance, implementando el programa “Medicare” en 1965, que daba seguro médico a las personas mayores de 65 años y a los discapacitados. Ya en Febrero de 1974 el republicano Richard Nixon, poco antes de dimitir por el caso Watergate, firmó la “Comprehensive Health Insurance Act” (CHIA) que permitía a los trabajadores contratar sus seguros médicos ofrecidos por el Gobierno a través de sus puestos de trabajo, además de la “Employee Retirement Income Security Act” (ERISA). El también republicano Ronald Reagan (1981-1989) amplió y enmendó ambas leyes en 1985 con la “Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act” (COBRA), que permitía a algunos trabajadores continuar con su seguro médico incluso después de abandonar sus empleos. Sin embargo, la ola neoliberal que ocupó Washington a partir de la derrota de Carter en 1980 provocó que las competencias sobre la materia pasasen a los gobiernos de los Estados, fragmentando y debilitando el sistema de salud.

    Fue el matrimonio Clinton (1993-2001) quien más se mojó por reformar de arriba abajo el sistema de salud, pero de un modo inadecuado en cuanto a las formas. Fueron Bill y Hillary quienes redactaron la ley, y cuando fue entregada al Senado para que se iniciase el debate para su aprobación, éste votó en contra de su toma en consideración, con lo cual el proyecto ni siquiera entró en la cámara. Pese a este estrepitoso fracaso que acabaría hundiendo la Presidencia de Clinton y su capacidad legislativa, en 1996 se aprobó la HIPAA (“Health Insurance Portability and Accountability Act”) que facilitó a los trabajadores adaptar su seguro cuando cambiaran de puesto de trabajo, además de proteger sus datos sanitarios. Parece ser que el impacto de esta medida fue brutal. De 1987 con Reagan a 1997 con Clinton, el número de personas sin seguro médico ascendió del 12,8% de la población al 15,5%. Tras la aprobación de la HIPAA de Clinton, en 1997 el número de personas sin seguro descendió vertiginosamente en sólo tres años hasta el 13,5%.

    El Presidente Bush (2001-2009) firmó la MPDIMA (“Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act”), dedicada a ancianos y discapacitados. Sin embargo, durante la Administración de Bush se destrozó el legado de Clinton, no sólo el económico, sino también el sanitario: de nuevo aumentó el número de gente sin seguro, del 13,5% al 15,4% en 2007. Ya en 2009, recién jurado el cargo, el Presidente Obama firmó el “State Children’s Health Insurance Program” (SCHIP) y la “American Recovery and Reinvestment Act” (ARRA), que mejoraba el sistema sanitario de los niños y daba facilidades para informatizar los datos sanitarios de los estadounidenses. Después de ello, salvando los errores de Clinton, dio unas pautas básicas para que congresistas y senadores redactasen un plan de reforma muy ambicioso. “No soy el primer Presidente que afronta esta causa, pero estoy decidido a ser el último”, afirmó.

 

El funcionamiento del sistema sanitario estadounidense

    En Estados Unidos no existe sanidad pública universal. El Estado, a través de los programas “Medicaid” y “Medicare”, ofrece un sistema de copago a 47 millones de personas pobres, ancianos, veteranos de guerra, y trabajadores de los ferrocarriles, en el que los beneficiados deben pagar un pequeño porcentaje del coste de su asistencia médica. El resto de la población debe contratar seguros médicos privados, por lo general a través de su puesto de trabajo, con lo que si pierden el empleo suelen quedarse sin seguro médico, ya que son las empresas las que en teoría les ofrecen y les pagan el seguro. En 1993, el 61% de las empresas ofrecían seguros médicos a sus trabajadores, mientras que en 2009 el porcentaje había descendido escandalosamente hasta el 38%, dejando a millones de personas bien sin seguro, o bien con el peso de tener que pagarlo por sí solos. Además, el Senador demócrata por Illinois, Dick Durbin, afirmó que los asegurados pagan casi 1.000 dólares más al año para pagar la sanidad de los que no están asegurados.

    Las empresas aseguradoras funcionan como un cártel, se dividen entre ellas el negocio sanitario, llegando al extremo del Estado de Georgia, en el que una única empresa ofrece el 92% de la sanidad del Estado, sin apenas oposición alguna. Y en el 90% de las grandes ciudades no tienen una verdadera competencia, habiendo casi siempre una sola empresa que ofrece sanidad. Hay empresas aseguradoras que dan incentivos a sus médicos en función del número de pacientes que rechazan… Los amplios costes de los seguros, y la desfachatez de las empresas que los ofrecen, provocan que si una persona lleva 20 años pagando su seguro y le detectan alguna enfermedad grave como por ejemplo cáncer, la aseguradora pueda negarse a pagarle el tratamiento médico, sin que el enfermo pueda hacer nada por reclamar su dinero. Por ello el enfermo debe poner el dinero de su bolsillo, a veces teniendo que vender todas sus posesiones, con lo que o no puede terminar el tratamiento por haberse quedado sin dinero, o bien se morirá de hambre cuando salga del hospital por no tener trabajo, ni casa, ni un dólar en su cuenta corriente. Podrá recurrir a los programas públicos, pero solamente si es lo suficientemente pobre para recibirlos.

    El 15% de la población no puede o prefiere no pagar un seguro médico, lo que supone 47 millones de personas que en un momento dado pueden quedarse sin nada si les afecta una enfermedad grave. Los republicanos afirman que quien no tiene seguro médico es porque no quiere. Un estudio de la Fundación Kaiser, el Fondo Commonwealth y The New York Times llegó a la conclusión de que de esos 47 millones de ciudadanos, 30 millones no pueden permitírselo, 6 millones no quieren contratarlo, y 11 millones ni siquiera saben que pueden beneficiarse de la sanidad pública a través de los programas “Medicaid” y “Medicare”, de los que se beneficia el 27% de la población. Por otra parte, el 53% de los habitantes tiene un seguro a través de su puesto de trabajo, y el 5% restante lo tienen contratado sin ayuda de su empresa, gracias, por descontado, a su alto nivel de renta.

    En cuanto a las razas, los más perjudicados son los hispanos. La proporción de gente sin asegurar alcanza el 32% entre dicho grupo, el 19% entre los negros, el 16% entre los asiáticos y el 10% entre los blancos. Podría decirse entonces que la reforma sanitaria de Obama beneficia a toda la población, pero en mayor proporción beneficiaría aún más a las minorías étnicas.

    En total, Estados Unidos gasta más que ningún otro país en sanidad, alcanzando el 17% de su PIB, lo que supone 1,9 billones de euros anuales. En 2007 el Gobierno se gastó 7.500 dólares por cada ciudadano, y se calcula que a este ritmo, en 2017 la sanidad ocupará el 19,5% del PIB. Pero aún así, la esperanza de vida de sus ciudadanos llega de media a los 78 años, mientras que en España es de 80. Y para dar otro dato escandaloso, decir que la mortalidad infantil estadounidense está a la altura de Bielorrusia, la última dictadura europea sometida al yugo del Presidente Lukashenko, y es superior, nada más ni nada menos, que la de Cuba. Obama afirmó: “Somos la única democracia sobre la Tierra, la única nación rica que permite ese trato para millones de sus ciudadanos.”

    Un gráfico del diario El Mundo publicado el 24 de Julio pasado, y basado en informes de la Organización Mundial de la Salud y de la revista Time pone el siguiente ejemplo. Para un/a joven sano/a y deportista, su seguro médico le costaría cada mes unos 275 euros. Un parto le costará unos 2.000 euros, una operación de apendicitis unos 2.520 euros, y una simple visita a urgencias unos 140 euros. Este importe lo tendrá que pagar de su bolsillo. Pero si no tuviera seguro médico, el parto le costaría 12.000 euros más, llegando a los 14.000; la operación de apendicitis 10.000 euros más, alcanzando los 12.600 euros; y la visita a urgencias puede costarle el sueldo de un mes, sobrepasando los 1.200 euros, 960 euros más que si no tuviera seguro.

 

Algunos estados se avanzan al sistema: reformas previas a nivel estatal

    Los Estados del sur son los más perjudicados por el actual sistema, mientras que los estados del noreste son los que menos. Minnesota, Wisconsin, Iowa, Pennsylvania, Hawaii, Massachusetts, Connecticut y Maine tienen entre un 8,3% y un 10% de habitantes sin asegurar. Alaska, Oregón, Montana, California, Nevada, Utah, Arizona, Colorado, Nuevo México, Texas, Oklahoma, y todo el sureste del país exceptuando Alabama y Tennessee son los más perjudicados, con una tasa de entre el 15,4% y el 24,4% de habitantes sin asegurar. El resto del país, en un cinturón que va desde el estado de Washington hasta Nueva Jersey, y desde Michigan hasta Alabama, se encuentra en un término medio, con una tasa de entre el 10% y el 15,4%. Los dos estados con un número más alto de gente sin cobertura sanitaria son Texas y Nuevo México, con un 24,4% y un 22% respectivamente.

    Los casos más notorios de sistemas sanitarios más avanzados son los de Minnesota, Massachusetts y Connecticut. En Massachusetts se aprobó en 2006 el “Health Reform Statute”, mientras que en Connecticut se aprobó el pasado Julio un plan llamado “SustiNet”, que pretende llegar a dar cobertura sanitaria al 98% de sus habitantes en 2014. Nueva Jersey, por su parte, en lugar de dar cobertura a todos sus habitantes ha optado por reembolsar algunas cantidades de dinero gastadas por los ciudadanos en servicios médicos.

    En otros estados se han hecho referéndums para reformar el sistema sanitario, como en 1994 en California, en 2000 en Massachusetts y en 2002 en Oregón, pero todos ellos fueron rechazados. Sin embargo, a nivel local San Francisco ha sido pionera al ofrecer asistencia a algunos grupos de ciudadanos sin cobertura, un plan conocido como “Healthy San Francisco”.

 

La propuesta de reforma del Presidente Obama

    Dos fuentes de información primordiales para conocer qué pretende el Presidente son la página Web de la Casa Blanca y el discurso dado por Obama ante la sesión conjunta del Senado y la Cámara de Representantes el 10 de Septiembre pasado, donde destruyó los falsos mitos que corren sobre su proyecto, aclaró que lo llevaría adelante con el apoyo de los republicanos o sin él (“El tiempo de juego ha quedado atrás y ha llegado el momento de pasar a la acción. No pienso perder el tiempo con quienes han calculado que matar esta ley es más provechoso políticamente que intentar mejorarla.”), y donde respondió con un frío “eso no es cierto” cuando un congresista republicano por Carolina del Sur, Joe Wilson, le gritó “¡mientes!” en mitad de su discurso. Bajo el nombre de “The Obama plan: Stability & Security for all Americans”, la Casa Blanca explica resumidamente lo que pretende:

    “Dará más seguridad y estabilidad a aquellos que tienen seguro médico. Dará cobertura a quienes no lo tengan. Y reducirá el coste en sanidad de nuestras familias, nuestros negocios y nuestro gobierno.

Si tienes seguro médico:

1. Acabará con la discriminación contra gente con condiciones (enfermedades) preexistentes.
2. Impedirá a las compañías aseguradoras que dejen de dar cobertura cuando la gente está enferma y la necesiten más que nunca.
3. Mejorará las condiciones de pago para que la gente no se arruine cuando está enferma.
4. Eliminará recargos extra para tratamientos preventivos como mamografías, vacunas contra la gripe y tests de diabetes para mejorar la sanidad y ahorrar dinero.
5. Protegerá el “Medicare” para ancianos y eliminará las fugas de cobertura en la prescripción de medicamentos.

 Si no tienes seguro médico:

1. Creará un nuevo mercado de seguros –“Exchange”– que permita a personas sin seguro y pequeños empresarios comparar ofertas y contratar sanidad a precios competitivos.
2. Ofrecerá nuevos créditos para ayudar a la gente a contratar un seguro y ayudar a los pequeños empresarios a cubrir a sus trabajadores.
3. Ofrecerá una opción de seguro médico público –“public option”– para cubrir a los no asegurados que realmente no puedan conseguir una cobertura asequible.
4. Ofrecerá una nueva y más barata cobertura a través de un “banco nacional de alto riesgo” –“national “high risk” pool”– para proteger de la ruina a personas con condiciones preexistentes antes de que se cree el Exchange.

 Para todos los estadounidenses:

1. No aumentará ni un centavo el déficit.
2. Creará una comisión independiente de doctores y expertos médicos para identificar el despilfarro, el fraude y los abusos en el sistema sanitario.
3. Ordenará proyectos de reversión de las malas prácticas médicas enfocados a que puedan ayudar a los doctores a poner a sus pacientes en primer lugar y por encima de todo, no en practicar la medicina defensiva.
4. Exigirá a los empresarios a asegurar a sus empleados e insistirá en que los ciudadanos que puedan asumirlo contraten seguros médicos para que cada uno cumpla su parte del plan.”

 

Cómo se aprueba la reforma sanitaria

    A través de las premisas anteriormente vistas, Obama dejó en manos de congresistas y senadores la elaboración del plan de reforma. Tres comités del Congreso y dos del Senado aprobaron cada uno su proyecto. En cuanto a la Cámara de Representantes, el 17 de Julio los comités de Medios y Arbitrios y el de Educación y Trabajo aprobaron el plan de Obama con 25 y 21 enmiendas cada uno, mientras que el 31 de Julio lo hacía el Comité de Energía y Comercio con otras 21 enmiendas. Mientras tanto en el Senado, el Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones aprobó un plan distinto el 15 de Julio, al tiempo que el 13 de Octubre hacía lo mismo el Comité de Finanzas.

    Una vez aprobados estos planes, los líderes de los tres comités de la Cámara de Representantes, junto a la líder de dicha cámara, Nancy Pelosi, fusionaron los tres proyectos y el plan resultante fue sometido a votación en el Congreso el 7 de Noviembre, logrando 220 votos a favor (con el voto de un republicano de origen asiático) y 215 en contra (con el voto en contra de treinta y seis demócratas). Y en cuanto al Senado, los líderes de ambos comités se reunieron con el líder de la cámara, Harry Reid, para fusionar sus dos proyectos y someterlos también a votación. El 21 de Noviembre los demócratas lograron los 60 votos necesarios para aprobar la toma en consideración del proyecto y su posterior debate, atrayéndose el apoyo de sus dos senadores más díscolos, la demócrata Blanche Lincoln de Arkansas y el independiente Joe Lieberman de Connecticut, antiguo candidato a la Vicepresidencia con Al Gore. La única Senadora republicana que está ayudando a Obama en la reforma es Olympia Snowe, de Maine.

    Lo que queda por delante a partir de ahora es un proceso complejo. El proyecto que se está debatiendo en el Senado debe ser aprobado por 60 de los 100 senadores. Tras la muerte del Senador Ted Kennedy en Agosto pasado, los demócratas tienen 59 escaños, y Joe Lieberman y Blanche Lincoln van por libres. Si Obama lograse amarrar a éstos dos últimos y a la Senadora Olympia Snowe, la reforma sanitaria quedaría aprobada en el Senado. Aunque si ésta se votase después del 19 de Enero, el asiento de Ted Kennedy quedaría ocupado, y podrían prescindir de alguno de los tres votos mencionados.

    Si el proyecto de reforma fuese aprobado en el Senado por 60 votos, debería fusionarse con el aprobado en la Cámara de Representantes en Noviembre. El resultante volvería a ser sometido a votación en ambas cámaras, y si queda definitivamente aprobado, entraría en vigor una vez el Presidente Obama estampase su firma en él. Justo en ese momento, el primer Presidente negro de los Estados Unidos volvería a hacer Historia, ratificando una ley que ninguno de sus antecesores desde hace 220 años ha logrado llevar adelante.

 

 

Aprobación / Proyectos	Cámara de Representantes	Senado
Aprobados entre el 15 de Julio y el 13 de Octubre ↓	Votación en el Comité de Medios y Arbitrios ↓	Votación en el Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones ↓
	Votación en el Comité de Educación y Trabajo ↓
		Votación en el Comité de Finanzas ↓
	Votación en el Comité de Energía y Comercio ↓
FUSIÓN EN DOS ↓	Fusión de los tres proyectos ↓	Fusión de los dos proyectos ↓
Aprobación necesaria por ambas cámaras legislativas. ↓	Aprobado el plan fusionado (“AHCAA”) el 7 de Noviembre por 220 votos a favor frente a 215 en contra. ↓	Aprobada la toma en consideración el 21 de Noviembre. (“PPACA”). La aprobación final requiere 60 votos. ↓
FUSIÓN EN UNO ↓	Fusión del plan de la Cámara con el plan del Senado ↓
Plan final único. Aprobación necesaria en ambas cámaras ↓	Última votación en la Cámara ↓	Última votación en el Senado ↓
Último requisito formal ↓	Envío del plan definitivo de reforma sanitaria a la Casa Blanca ↓
FIRMA DEL PRESIDENTE	Barack Obama firma la ley. La Reforma Sanitaria entra en vigor.

 

Las propuestas de la Cámara de Representantes y del Senado

    El plan aprobado el 7 de Noviembre en la Cámara de Representantes lleva el nombre de “Affordable Health Care for America Act” (“AHCAA”), mientras que el plan que se está debatiendo ahora mismo en el Senado tras su toma en consideración lleva el nombre de “Patient Protection and Affordable Care Act” (“PPACA”). Algunos puntos en los que coinciden ambos proyectos son los siguientes:

1. Expandir el “Medicaid” en un 133% sobre el límite actual de pobreza (Senado) o en un 150% (Cámara de Representantes).
2. Establecer cambios en los seguros médicos, y subsidiar aquellos que se creen hasta por encima del 400% del límite de pobreza.
3. Crear algún tipo de opción pública dentro del nuevo mercado (“Exchange”).
4. Ofrecer créditos a ciertas pequeñas empresas (las de menos de 25 trabajadores) que ofrezcan seguro médico a sus trabajadores.
5. Multar a los empresarios que no ofrezcan seguro médico a sus trabajadores.
6. Multar a los ciudadanos que no quieran contratar un seguro médico.
7. Ofrecer un nuevo y voluntario programa de seguros médicos de larga duración.

    Sin embargo, ambas cámaras difieren a la hora de establecer el gasto y las personas a las que benefician sus planes. El plan del Senado daría cobertura a 31 millones de personas que no tienen seguro, gastando 850 billones de dólares, reduciendo el déficit en 130 billones la primera década y un 0,25% del PIB en la segunda. El plan del Congreso, por su parte, cubriría a 36 millones de personas, gastando 1.050 billones de dólares, reduciendo el déficit en 138 billones en la primera década, y reduciendo mínimamente el déficit en la segunda.

 

    A la vista está que se ha recorrido un largo camino hasta llegar a la posición a la que ahora mismo se encuentran los Estados Unidos de América, y están a unos pocos pasos de lograr una reforma histórica. Quizá no sea perfecta, pero como dijo el neo-institucionalista Herbert Simon en su teoría de la racionalidad limitada, no hay que buscar el proyecto perfecto, sino el que sea bueno. El perfecto siempre es inviable.

 

Sergio M. Cotos, estudiante de 3º de Ciencias Políticas - UB
FreshPolitik Magazine · Número 6